当院では患者様の不安を少しでもなくし、納得のいく正しい治療をおこなうため、出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。

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問診票

問診票

5分で完了!ネットでクイック問診票歯やお肌のお悩みについて、ネットから簡単に相談できる!

クイック問診票のご説明

えんどう歯科・矯正歯科クリニックでは、歯に関するお悩みについて、ホームページ上よりご相談を承っております。

まずは、下記の「問診票」にご記入ください。

当クリニックにて内容をご確認させて頂きまして、担当スタッフよりご連絡させて頂きます。

問診票にご記入ください。

「たかが歯」なんて思わないでください。歯も口も全て、あなたの体の一部なのです。当院ではみなさんの納得のいく正しい治療を行うため、また、少しでも不安をなくすために出来るだけあなたとお話ししようと心がけています。そのため、あなたの体質と病気のことを詳しく知りたいと考えています。どうぞお気軽にご記入ください。

  • *は必須項目となります。
  • 必要事項をご記入の上、[ 確認画面へ ] のボタンを押してください。
  • 機種依存文字を入力すると、文字化けする場合がありますので、使用しないで下さい。
  • お預かりした個人情報は、情報保護の方針に従い、該当する用途以外は一切使用いたしません。
  • 返信にはお時間がかかることがございます。 あらかじめ、ご了承ください。
  • また、問診表をダウンロードして、診察の際お持ちいただいても結構です。
    問診表ダウンロードはこちら(PDF)
お名前*
フリガナ*
生年月日*
性別
郵便番号 (例:000-0000)
ご住所
メールアドレス* (半角英字)
メールアドレス
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ご連絡先電話番号 (例:000-000-0000)
当院を
お知りになったのは?





どうなさいましたか?






前回歯科医療を
受けられたのは?

 年  月前)
 年  月前)

その時の感想は?



診療について
ご希望があれば






予約についての
ご希望があれば

来院できる時間帯
来院できる曜日

現在の健康状態は

今までに
かかった病気は



次のようなことが
ありますか






現在飲んでいる薬は
ありますか


以前に歯を抜いたことが
ありますか



その時異常はありましたか?


血圧の状態は

最高: 最低:

※女性の方のみ

妊娠中ですか? はい(

授乳中ですか?

その他気になることや
ご希望がございましたら、
ご記入ください。

スマイルチェックシート

あなたはご自分の歯の
本数をご存知ですか?


現在の歯の本数は  だと思う

あなたは80歳のときに、
何本歯を残したいですか?


私は80歳のときに  本歯を残したい

あなたはご自分の歯を
残すために、定期的に歯のクリーニングを受けたいと
思われますか?


その理由は?

あなたはご自分の口もとが
気になりますか?

口もとが気になり始めた
きっかけは何ですか?

いつ頃から気になり
始めましたか?

あなたは次のどのことが
気になりますか?

歯周病(クリーン)


審美歯科(ビューティー)

ホワイトニング(歯を白く
する)に興味ありますか?

予防医療:
遺伝子検査(ゲノム検査)で
ガン・心臓病などの遺伝子の有無が分かります。
(一生に一度の検診です。)

美容に興味がありますか?
(えんどうデンタルサロン)
※ご家族の方で興味がある場合もチェックしてください


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